Anelli intrastromali corneali.

Cosa sono gli anelli intrastromali?

Gli anelli intrastromali corneali (ICRS, dall'inglese Intracorneal Ring Segments) sono piccoli segmenti semicircolari, dello spessore variabile da 150 a 350 micron, realizzati in polimero acrilico biocompatibile (polimetilmetacrilato, PMMA). Vengono impiantati all'interno dello stroma corneale periferico, in una posizione precisa calcolata per ogni singolo paziente in base alla mappa topografica della sua cornea.

L'impianto è reversibile: in caso di necessità, gli anelli possono essere rimossi o sostituiti con segmenti di dimensioni diverse, consentendo un'eventuale revisione del trattamento nel tempo. Questa caratteristica li rende un'opzione interessante anche nei pazienti più giovani o nei casi in cui non si voglia ricorrere a interventi più invasivi.

Come funzionano gli anelli?

L'inserimento degli anelli nello spessore della cornea esercita un'azione meccanica di "appiattimento" della superficie corneale. Il principio si basa sul fatto che, nel cheratocono, la cornea presenta una zona centrale eccessivamente curva e una periferia relativamente più piatta: l'introduzione di un materiale rigido nella periferia stromale "alza" la zona periferica e, di conseguenza, "abbassa" la curvatura centrale.

L'effetto pratico è una riduzione della curvatura corneale media (riduzione del K), una diminuzione dell'astigmatismo irregolare e una significativa riduzione delle aberrazioni di alto ordine — il coma in particolare — responsabili dei disturbi visivi più caratteristici del cheratocono. Il risultato è un miglioramento dell'acuità visiva sia con occhiali sia, soprattutto, con lenti a contatto, che diventano più tollerabili e più stabili sull'occhio.

L'effetto degli anelli è puramente meccanico e non interferisce con la trasparenza corneale o con la funzione dell'endotelio. La posizione degli anelli nella periferia corneale, lontano dall'asse visivo, fa sì che gli anelli stessi non siano percepiti dal paziente nella sua visione quotidiana.

Quando sono indicati gli anelli?

Gli anelli intrastromali sono indicati in pazienti selezionati con cheratocono di grado lieve-moderato. Le indicazioni principali includono:

• Cheratocono di stadio II-III non più gestibile con i soli occhiali.
• Intolleranza alle lenti a contatto rigide o impossibilità di applicarle correttamente.
• Cornea con spessore adeguato (in genere superiore a 450 micron nella zona di impianto).
• Cornea trasparente, senza cicatrici stromali centrali significative.
• Curvatura corneale media non eccessivamente elevata (in genere inferiore a 58 diottrie).
• Cheratocono stabile o stabilizzato dopo cross-linking.

Le controindicazioni sono rappresentate da: cornee troppo sottili, cicatrici stromali centrali, cheratocono molto avanzato con curvatura estremamente elevata, infezioni oculari attive, malattie autoimmuni con interessamento corneale.

Come si impiantano gli anelli?

L'impianto di anelli intrastromali è una procedura ambulatoriale, eseguita in anestesia topica, della durata di circa 15-20 minuti per occhio. La fase più critica è la creazione del tunnel intrastromale che ospiterà gli anelli; oggi questa fase viene generalmente eseguita con il laser a femtosecondi, una tecnologia che consente una creazione del tunnel estremamente precisa, con tagli a una profondità predefinita e con bordi netti, riducendo significativamente il rischio di complicanze rispetto alla tecnica manuale tradizionale.

La procedura si articola nelle seguenti fasi:

1. Anestesia topica con colliri e applicazione del divaricatore palpebrale.
2. Marcatura sulla cornea della posizione precisa di ingresso e del tunnel.
3. Creazione del tunnel intrastromale con laser a femtosecondi a una profondità di circa il 75-80% dello spessore corneale, in una posizione precisa calcolata in base alla mappa topografica.
4. Inserimento degli anelli: i segmenti vengono delicatamente fatti scorrere all'interno del tunnel utilizzando uno strumento dedicato.
5. Verifica del posizionamento e applicazione di una lente a contatto terapeutica.

L'intervento è indolore grazie all'anestesia locale; il paziente avverte solamente una lieve sensazione di pressione durante la creazione del tunnel.

Cosa aspettarsi dopo l'impianto degli anelli?

Il decorso dopo l'impianto di anelli intrastromali è generalmente più rapido e confortevole rispetto ad altre procedure corneali. Nelle prime 24-48 ore può essere presente una lieve sensazione di corpo estraneo, lacrimazione e fotofobia, che si attenuano rapidamente. La lente a contatto terapeutica viene rimossa dopo qualche giorno.

La visione tende a migliorare progressivamente nelle prime settimane, con stabilizzazione completa entro 2-3 mesi. Durante questo periodo è normale percepire alcune fluttuazioni della qualità visiva: la cornea si sta adattando alla nuova configurazione e il sistema ottico globale dell'occhio si riorganizza.

Le indicazioni postoperatorie includono:

• Terapia con colliri antibiotici e antinfiammatori secondo prescrizione.
• Lubrificanti oculari per le prime settimane.
• Evitare lo strofinamento degli occhi.
• Protezione dai raggi UV con occhiali da sole.
• Evitare nuoto, sauna e ambienti polverosi per le prime 2-3 settimane.
• Controlli oculistici a 1, 3, 6 e 12 mesi.

Quali risultati posso aspettarmi?

I risultati dell'impianto di anelli intrastromali variano in base allo stadio del cheratocono e alle caratteristiche specifiche di ogni paziente, ma in linea generale ci si possono aspettare:

• Riduzione media della curvatura corneale di 2-5 diottrie.
• Riduzione significativa dell'astigmatismo, in particolare di quello irregolare.
• Miglioramento dell'acuità visiva non corretta e corretta con occhiali.
• Migliore tollerabilità delle lenti a contatto, con possibilità di stabilizzazione su lenti più confortevoli.
• Riduzione delle aberrazioni di alto ordine e dei sintomi visivi notturni.

È importante sottolineare che gli anelli non garantiscono il raggiungimento di una visione perfetta senza correzione: nella maggior parte dei pazienti, dopo l'impianto è ancora necessario l'uso di occhiali o di lenti a contatto per la migliore acuità visiva. L'obiettivo è regolarizzare la cornea per migliorare le possibilità di correzione ottica e ritardare o evitare il trapianto di cornea.

Anelli e cross-linking insieme?

In molti pazienti, l'impianto di anelli intrastromali viene combinato con il cross-linking corneale per ottenere insieme due risultati distinti: la regolarizzazione meccanica della curvatura e la stabilizzazione biomeccanica del tessuto corneale.

Le strategie più comuni prevedono l'esecuzione del cross-linking dopo qualche mese dall'impianto degli anelli, oppure — in alcuni protocolli — la sequenza inversa con cross-linking prima e anelli dopo, oppure ancora la combinazione delle due procedure nella stessa seduta. La scelta della sequenza più appropriata dipende dalle caratteristiche cliniche del singolo paziente e dall'esperienza del chirurgo.

Quali sono i rischi del cross-linking?

L'impianto di anelli intrastromali è una procedura sicura, con un profilo di rischio favorevole. Le complicanze possibili, generalmente rare, includono:

• Migrazione degli anelli: in rari casi, gli anelli possono spostarsi all'interno del tunnel e richiedere un riposizionamento.
• Estrusione: emersione di un anello attraverso la superficie corneale, evento raro che richiede la rimozione dell'anello.
• Infezione: come in ogni procedura intraoculare, esiste un rischio teorico di infezione, ridotto al minimo dalla profilassi antibiotica.
• Depositi attorno agli anelli: lieve fenomeno di accumulo lipidico nello stroma circostante, generalmente asintomatico.
• Risultato refrattivo non ottimale: in una piccola percentuale di casi, il risultato non corrisponde alle aspettative e può richiedere un'eventuale rimozione o sostituzione degli anelli.

Una valutazione preoperatoria accurata e una pianificazione personalizzata della procedura riducono significativamente il rischio di risultati subottimali.